大阪屋通商株式会社 メディア事業部　御中
平成 年 月 日
放　映　申　込　書
広　告　主 ：
上記代理人 ：
契　約　者 ：
　　印
大阪屋通商株式会社が運営する屋外広告ビジョンRIBIA(リビア)に、RIBIA放映取扱基準を承認の上、放映の申込を致します。

<<　記　>>
1.契約金額　　：
　(消費税別途)
2.放映場所　　：
 三角公園前RIBIA（大阪府大阪市中央区西心斎橋2-18-5）
3.放映素材名　：
4.搬入予定日　：
平成 年 月 日
5.放映期間　　：
平成 年 月 日 〜 平成 年 月 日 ／ 日間
6.放映枠　　　：
秒
7.放映回数　　：
回／1日
8.素材パターン：
本
9.時間枠指定　：
「あり」の場合記入
10.支払条件 　：
締め　 払い
11.特記事項 　：

大阪屋通商株式会社 メディア事業部
〒542-0086　大阪府大阪市中央区西心斎橋2-11-19　APT4F
TEL：06-6214-1122　/　FAX：06-6214-1101